Анапластология - раздел пластической хирургии и эктопротезирования, представляющий замещение отсутствующих частей тела при помощи съемных или несъемных силаксановых конструкций в случаях, когда устранение аутотканью не может дать качественный эстетический результат.
На наш взгляд, наиболее оптимально эктопротезирование на экстраоральных имплантатах (ЭОИ) при устранении дефектов уха, пальцев (частичная ампутация), глаз, носа, орбиты, скулоглазничного комплекса.
В предоперационном периоде выполнялись КТ-граммы, при помощи которых изготавливались STL - модели и шаблоны для установки ЭОИ. Следует отметить, что аналогичным образом мы получали симметричные зеркальные отображения отсутствующих ушей, пальцев, орбит по КТ-граммам и программе 3D Max, с помощью которых выполнялись шаблоны для эктопротезов.
Для создания опоры для эктопротезов важна не только установка специальных имплантатов, но также формирование окружающих мягких тканей. Так, к примеру, при эктопротезировании ушей мало установить кохлеарные имплантаты, важно правильно истончить подкожный слой и сформировать прикрепленную кожную площадку.
Силиконовые эктопротезы позволяют маскировать дефекты пальцев, ушей, орбит и сделать их отсутствие незаметным, однако необходимо понимать, что эктопротез фаланг пальцев функционально пригоден только для лиц, чья профессия не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Эктопротезы ушей и орбит пригодны для пациентов, не работающих при сильной положительной вентиляции.
Эктопротезы требуют регулярного и тщательного ухода вокруг установленных абатментов, т. к. как при нестабильной гигиене происходит мацерация кожи и инфицирование окружающих мягких тканей.
Пример 1. Протезирование пальцев
Пациентка после травматической ампутации средней фаланги 3-го пальца левой кисти обратилась в клинику с целью протезирования. Выполнена установка имплантата, через 3 месяца был выполнен второй хирургический этап: раскрытие имплантата и истончение подкожного слоя, установлен абатмент и выполнено протезирование (рис. 1-3). 
Рис. 1. Первый этап эктопротезирования с опорой на ЭОИ «Biomet 3i».
а) Рентгенограмма левой кисти: отсутствие средней фаланги 3-го пальца левой кисти.
б) Внешний вид до операции.
в-г) Установка имплантата в кости внутри костномозгового канала.
д-е) Контрольная рентгенограмма после установки имплантата.
ж) КТ-сканы до операции: отсутствие средней фаланги 3 пальца левой кисти.
Рис. 2. Второй этап сложного эктопротезирования с опорой на имплантатах.
а-б) На этапе установки формирователей.
в-г) Истончение подкожного слоя для формирования культи и установка абатмента.
д) Участки удаленной подкожной клетчатки.
е) Рана ушита П-образными и узловыми швами.
Рис. 3. Окончательный вид после протезирования (а-б).
Пример 2. Протез верхней челюсти
Пациент с диагнозом: приобретенная деформация средней зоны лица в результате резекции верхней челюсти. Состояние после комбинированного лечения по поводу саркомы верхнечелюстной пазухи и полости носа справа T4N0M0 от 2012 г., обратился в клинику для протезирования верхней челюсти. Выполнена установка дентальных имплантатов «Biomet 3i» в тело скулой кости. 
Рис. 4. КТ-сканы: лицевой череп деформирован за счет наличия тотального послеоперационного дефекта верхней челюсти. Частично сохранены передние и задние стенки верхнечелюстных пазух, визуализируются фрагментарно (а, б).
Рис. 5. Этап установки имплантатов в тело скуловой кости (а). Иссечение подкожной клетчатки (б).
Рис. 6. КТ-сканы (а) и ОПТГ (б): установлены по 2 имплантата в каждую скуловую кость.
Рис. 7. Второй этап сложного челюстно-лицевого эктопротезирования с опорой на имплантатах. Этап установки трансферов через 4 месяца после имплантации (а).
Рис. 8. После протезирования (а-б).
Обзор литературы
Использование титановых черепных имплантатов для протезирования в челюстно-лицевой области было разработано на основе новаторских работ Branemark, Briene, Adell и других исследователей в конце 1960-х и начале 1970-х гг. Первоначально многие исследователи выразили свою озабоченность по поводу долгосрочной стабильности и возможности присоединения вторичной инфекции в месте имплантации. Однако в дальнейшем в конце 1970-х и начале 1980-х гг. работы Tjellstrom, Albrektsson, Branemark и Lindstrom показали, что применение титановых имплантатов для протезирования, слуховых аппаратов костной проводимости оказалось надежным методом. Вслед за первоначальным применением этой технологии для реконструкции уха в литературе были исследованы другие методы реконструкции с использованием системы удержания протеза на ЭОИ.Реконструкция приобретенных или врожденных дефектов уха, пальцев (частичная ампутация), глаз, носа, орбиты, скулоглазничного комплекса и других структур является сложной задачей для реконструктивного хирурга. Часто имеющихся мягких тканей, хрящевой или костной структур недостаточно для реконструкции, что не позволяет одновременно обеспечить качественные эстетический и функциональный результаты.
Curi и Oliveire оценили показатели выживаемости ЭОИ и мягких тканей вокруг имплантатов в период между 2003 и 2010 гг. у 56 пациентов, которым были установлены 150 имплантатов. При этом была оценена общая приживаемость имплантатов на основе анализа Каплана-Мейера (в сосцевидной области височной кости -94,1-100%; в области орбиты - 92,3-100%; в области носа -90-90,9%; в области сложной средней зоны лица - 100%). Также оценивалась реакция периимплантных мягких тканей (26,7% -0-й класс, 53,5% - 1 -й класс, 10,7% - 2-й класс, 8,9% - 3-й класс) в соответствии с критериями, предложенными Holgers и соавт.: 0-й класс - нет раздражения; 1-й класс - легкое покраснение; 2-й класс - красные и слегка влажные ткани; 3-й класс - грануляции, красные и влажные ткани; 4-й класс - присоединение инфекции. Visser и Raghoebar оценили отдаленные результаты челюстно-лицевого протезирования в период между 1988 и 2003 гг. у 95 пациентов, которым были установлены 270 имплантатов. Из них 153 импланатата были установлены в сосцевидную область височной кости, 99 - в орбитальную область и 18 - в носовую область, при этом была оценена общая приживаемость имплантатов, которая у необлученных пациентов в целом составила 95,2%; в области височной кости - 95,7%; в области орбиты - 94,1%; в области носа - 87,5%. У облученных пациентов выживаемость имплантатов в целом составила 78,8%; в области височной кости -86,2 %; в области орбиты - 73,8%; в области носа - 90,0%. Лучевая терапия не является противопоказанием для использования остеоинтегрированных имплантатов в челюстно-лицевой области, но потеря имплантатов в облученных участках выше, чем в необлученных. Из этих и других исследований был сделан вывод, что черепно-лицевая реабилитация на ЭОИ является безопасным, надежным и предсказуемым методом восстановления нормального вида пациента.
Актуальность
Большинство исследователей соглашаются с тем, что восстановление уха, глаз, носа, орбиты, скулоглазничного комплекса с помощью протеза приводит к эстетически более удовлетворительному результату, чем применение аутогенной реконструкции. Это не означает, что традиционными реконструктивными методами нельзя добиться хорошего эстетического результата. Однако такие сложные анатомические структуры, как ухо или нос, чрезвычайно трудно восстановить и почти невозможно повторить, используя традиционную реконструктивную хирургию. Эктопротезирование с фиксацией на ЭОИ предлагает отличный реконструктивный вариант, который обеспечивает хорошую симметрию, цвет и анатомические детали. Кроме того, эктопротезирование является дополнительным вариантом в случае неприемлемой или неудачной аутогенной реконструкции.Пример 3. Протез верхней челюсти и носа
Пациентка с диагнозом: послеоперационный обширный дефект верхней челюсти слева и мягких тканей средней зоны лица слева. Состояние после комбинированного лечения по поводу аденокистозного рака мягких тканей лица слева T1N0M0, обратилась в клинику для эктопротезирования носа. Выполнена установка дентальных имплантатов в проекции 25-го зуба и тела левой скуловой кости (рис. 9-13).
Рис. 9. Первый этап сложного челюстно-лицевого эктопротезирования с опорой на ЭОИ «Biomet 3i». Внешний вид пациента до операции (а), КТ-скан дефекта верхней челюсти и носа (б), этап установки ЭОИ на верхней челюсти в области 25 зуба (в) и в тело скуловой кости (г).
Рис. 11. Второй этап сложного челюстно-лицевого эктопротезирования с опорой на имплантатах. Этап установки трансферов через 4 месяца после имплантации (а), КТ-сканы с установленными трансферами (б, в).
Рис. 12. Внешний вид пациентки после установки ЭОИ (а) и на этапе установки трансферов (б).
Рис. 10. Контрольный КТ-скан после установки имплантатов (а, б).
Эктопротезирование с фиксацией на имплантатах обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами фиксации протезов. ЭОИ обеспечивают надежную фиксацию эктопротеза, а это устраняет необходимость в применении клеев, двухстороннего скотча, фиксацию на оправе очков и ряд других традиционных методов, которые могут поставить под угрозу стабильность протеза. ЭОИ повышают качество жизни пациента, повышая самооценку и уровень его активности в связи с улучшением качества удержания и простотой использования. Традиционные клеи имеют ряд недостатков, таких как изменение цвета протеза, кожные реакции (особенно в облученных областях), а также нестабильность во время активной деятельности или потоотделения. Еще одним важным преимуществом ЭОИ является то, что методика позволяет избежать окончательного закрытия дефектов, присущих традиционной хирургической реконструкции, а это позволяет контролировать возможный продолженный рост опухоли. Было высказано предположение, что несмотря на трудности с остеоинтеграцией в облученной кости, черепные имплантаты могут иметь преимущество у облученных пациентов в связи с патологическими изменениями мягких тканей вокруг дефекта.
Пример 4. Эктопротез ушной раковины
Пациент с диагнозом: врожденное частичное отсутствие левой ушной раковины (микротия 2-й степени), обратился в клинику для ее эктопротезирования. Перенес многократные оперативные вмешательства по реконструкции левой ушной раковины с неудовлетворительным эстетическим результатом. Выполнено двухэтапное лечение: установлены 4 черепнолицевых имплантата Cochlear VistaFix в область чешуи височной кости и сосцевидного отростка. Через 5 месяцев выполнен этап раскрытия имплантатов с иссечением оставшегося участка наружного уха и истончение подкожного слоя с формированием протезного ложа. Установлены абатменты с последующим протезированием. Изготовлен мягкий индивидуальный силиконовый протез с фиксацией на магнитах (рис. 14-17).
Рис. 14. Внешний вид пациента до операции (а), КТ — сканы и планирование (б, в).
Рис. 15. Интраоперационная разметка и планирование (а), этап установки 4 имплантатов CochlearVistafix (б).
Рис. 16. Второй этап эктопротезирования на ЭОИ CochlearVistafix. Внешний вид через 5 месяцев после установки имплантатов (а), на этапе установки абатментов было выполнено удаление оставшегося участка наружного уха (б) и истончение подкожного слоя (в) с формированием протезного ложа (г). Контрольные КТ — сканы с установленными имплантатами (д).
Рис. 17. Окончательный вид силиконового эктопротеза с фиксацией на магнитах (а) в сравнении с нормальной ушной раковиной пациента с противоположной стороны (б).
Периимплантные реакции мягких тканей были чаще всего связаны с плохой гигиеной. Состояние периимплантных мягких тканей является важным фактором достижения долгосрочного успеха лечения на ЭОИ. Тем не менее, инфекция и воспаление могут привести к потере имплантата. Таким образом, послеоперационный уход (гигиена с мылом, мягкая зубная щетка, зубная нить, противовоспалительные препараты и антибиотики) помогают избежать осложнений. Кроме того, тонкий подкожный слой в перимплантатной области должен быть создан во время имплантации.
Существует несколько недостатков протезирования, в т. ч. необходимость обслуживания протеза из-за обычного износа и обесцвечивания в зависимости от уровня активности пациента. Протез может быть смещен в неподходящее время, например, во время участия в социальных или спортивных мероприятиях, а некоторые исследователи отметили, что часть пациентов могут иметь неблагоприятные психологические эффекты, связанные с ношением протеза.
Материал и методы
Нами использовалась классическая двухэтапная хирургическая техника имплантации. Всего был прооперирован 21 человек, из них с дефектом уха - 5, пальцев (частичная ампутация) -3, орбиты - 2, скулоглазничного комплекса - 10, носа - 1. По этиологии дефекты распределились следующим образом: пороки развития - 24%, после онкологических операций - 52%, травма - 24%.В случае установки имплантатов в височную кость использовалась система VistaFix. Имплантаты системы VistaFix специально разработаны для поддержки эктопротеза уха или наружного слухового аппарата Баха. Они доступны в вариантах 3,0 и 4,0 мм длиной с 1,5-милимет-ровым воротником, который слегка погружается в кость для увеличения площади контактной поверхности. Имплантаты системы VistaFix являются одними их наиболее используемых и удобных для эктопротезирования уха, носа и орбиты. Пациентам, после частичной или полной резекции верхней челюсти, устанавливались дентальные имплантаты системы «Biomet 3i» в оставшейся части тела скуловой кости.
Частота осложнений чрезвычайно мала, хотя у некоторых пациентов во время имплантации в височную кость может произойти перфорация твердой мозговой оболочки, но это, как правило, не приводит к лимфорее. Близость таких анатомических структур, как средняя черепная ямка или сигмовидный синус, в большинстве случаев не создают проблем. Травма лицевого нерва при аномальном анатомическом варианте расположения внутрикостной части является редким осложнением, но может возникнуть у молодых пациентов или пациентов с черепно-лицевыми аномалиями.
При планировании позиционирования ЭОИ при любом типе челюстно-лицевого дефекта абатмент должен быть размещен с учетом запланированного протезирования. Угол имплантатов должен учитывать соответствующий дизайн протеза, не нарушая его форму. Правильное расстояние и углы имплантатов необходимы, чтобы происходило совпадение протезного ложа ортопедических компонентов без возникновения латеральной нагрузки на имплантат. Поэтому в предоперационном периоде мы выполняли КТ-граммы, при помощи которых изготавливались STL-модели и шаблоны для установки ЭОИ.
Большое внимание уделяется состоянию окружающих имплантат мягких тканей. Клиницисты должны знать толщину тканей (кожной или слизистой), которая позволит поддержать надлежащую поверхность протеза. Работа с окружающими абатмент мягкими тканями аналогична внутриротовому управлению мягкими тканями при дентальной имплантации. Истончение лоскута обычно необходимо для снижения подвижности кожи над имплантатом, чтобы уменьшить толщину мягких тканей вокруг абатментов.
Линия перехода между краями протеза и окружающей кожи должна быть тонкой и иметь низкий профиль для поддержания высокоэстетичного внешнего вида.
Выводы
Эктопротезирование на ЭОИ может быть успешно применено для замещения отсутствующих частей тела, способствуя возвращению пациента к прежнему образу жизни. Основные преимущества по сравнению с традиционными хирургическими методами реконструкции: а) простота хирургической техники; б) предсказуемость полученного результата; в) высокая скорость реабилитации пациента.Необходим тщательный выбор тактики в зависимости от образа жизни пациента: эктопротез фаланг пальцев функционально пригоден для лиц, чья профессия не связана с тяжелыми физическими нагрузками. В некоторой степени восстанавливается удерживающая функция, а также появляется ощущение чувствительности как в естественном пальце за счет вибрации в титановом стержне, которая передается по стволу при соприкосновении пальца с поверхностью. Эктопротезы ушей и орбит пригодны для пациентов, не работающих при сильной положительной вентиляции.
Эктопротезирование и реконструктивная хирургия имеют свои показания и противопоказания и являются предметом выбора.
Пример 5. Установка черепно-лицевых имплантатов Cochlear VistaFix
Пациент с диагнозом: врожденное недоразвитие правой ушной раковины (микротия 3-й степени), обратился в клинику для ее эктопротезирования. Выполнено двухэтапное лечение: установлены 2 черепно-лицевых имплантата Cochlear VistaFix в область чешуи височной кости и сосцевидного отростка. Через 4 месяца выполнен этап раскрытия имплантатов с иссечением оставшегося участка наружного уха и истончение подкожного слоя с формированием протезного ложа. Установлены абатменты с последующим протезированием. Изготовлен мягкий индивидуальный силиконовый протез с фиксацией на магнитах.
Рис. 18. Внешний вид пациента до операции (а, б).
Рис. 19. КТ-сканы и планирование.
Рис. 20. Интраоперационная разметка и планирование (а), этап установки 2 имплантатов CochlearVistafix (б). Было выполнено удаление оставшегося участка наружного уха и истончение под-кожного слоя с формированием протезного ложа (в), на этапе установки абатментов (г).
Рис. 21. Внешний вид пациента после эктопротезирования.
Авторы:
Д.Н. Назарян, А.Э. Харазян, А.С. Караян,
С.И. Чаушева, С.В.Яранцев
НИО пластической и реконструктивной хирургии
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Кафедра пластической хирургии
Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
ООО «Дентал Арт Систем», Москва
Научно-клинический отдел челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии ФГБУ НКЦО ФМБА РФ, Москва