Введение
Известно, что лицевые протезы, например, ушные, сделанные из воска, использовались еще в древнем Египте. Первое историческое свидетельство об использовании лицевых протезов относится к шестнадцатому веку: французский хирург Амбруаз Паре описывает первый искусственный нос из золота, серебра и «папье-маше», который крепился к лицу с помощью головной повязки. Во второй половине 19 века Клод Мартэн выдвинул идею создания иммедиат-протеза с использованием тканей верхней и нижней челюсти в качестве матрицы для создания сложных структур. В 20 веке с появлением силиконовых материалов качество и реалистичность черепно-лицевых протезов значительно улучшились, однако проблема фиксации, влияющая на внешний вид, на функционирование протеза и на комфорт пациента, не была полностью решена. При растущих эстетических требованиях традиционные способы фиксации, такие как адгезивные средства, карманы, петли и очки, стали неприемлемы. В 1997 году Бранемарк впервые установил экстраоральный имплантат для слухового аппарата с костной фиксацией, а в 1979 году имплантат для ушного протеза с костной фиксацией. Эти события изменили всю концепцию челюстно-лицевого протезирования. С тех пор костные экстраоральные имплантаты широко используются для фиксации протезов глаз, ушей и носа. Их использование частично решает проблемы обесцвечивания и ухудшения материала протеза, поскольку эти проблемы часто связаны с клеящими материалами. Кожа и слизистые оболочки меньше раздражаются от механического воздействия постоянных фиксаторов и химического воздействия клеящих веществ и растворителей. Черепно-лицевые протезы с фиксацией на имплантатах значительно усовершенствовались с эстетической точки зрения благодаря простоте их установки, а также благодаря утончающимся кромкам, которые сливаются по цвету с кожей. Большое количество научных и клинических исследований подтверждают успешность их применения и отмечают улучшение качества жизни пациентов.Лицевые травмы и увечья, особенно после радикального хирургического вмешательства, часто приводят не только к внешним физическим недостаткам, но и к функциональному и психологическому расстройству. В таких случаях челюстно-лицевым хирургам и зубопротезистам приходится проводить целый комплекс реабилитационных процедур. Возможности восстановительной пластической операции часто бывают ограничены из-за неблагоприятных условий, таких как повреждение сосудистой системы участка, подлежащего хирургическому вмешательству, вследствие лучевой терапии, или недостаточный объём остаточных мягких и твердых тканей. В таких случаях реабилитация пациентов с серьезными черепно-лицевыми дефектами проводится с помощью протезов, которые представляют собой приемлемое решение с эстетической точки зрения.
Лицевой протез создается черепно-лицевым хирургом, челюстно-лицевым ортопедом и протезистом-технологом в качестве хорошей альтернативы реконструктивной хирургии. Для замещения отсутствующих твердых и мягких лицевых тканей применяются протезы, использующие экстраоральные имплантаты с шаровидным абатментом, балочную конструкцию или магнитный абатмент на выбор. Форма протеза носа, глаз и ушей, его цвет и фактура должны быть, насколько возможно, неотличимы от окружающих естественных тканей. Реабилитация может быть успешной, только когда пациенты имеют возможность появляться на публике, не привлекая нежелательного внимания.
Экстраоральные имплантаты имеют много преимуществ в исправлении дефектов лица и перед адгезивными протезами, и перед протезами с креплением на очках. Они отличаются легкостью фиксации протеза, что обеспечивает возможность должным образом установить протез, способствуя тем самым комфорту и уверенности в его использовании. Отсутствует раздражение кожи от клея, и нет необходимости смывать клеящее вещество каждый раз после использования протеза. Можно изготовить более тонкий протез, с утончающимися краями, сливающимися с кожей, что улучшает общий внешний вид. Во время предоперационного планирования, встречаясь с пациентом, специалисты разного профиля не просто демонстрируют ему варианты протезов, но и учат уходу за абатментом и протезом.
Имплантаты сыграли решающую роль в улучшении отношения пациентов к лицевым протезам. Пациентам нравится безопасность, комфорт и удобство протезов с имплантатом – преимущества, недостижимые ранее, при старых методах фиксации. Со временем хирурги отметили уменьшение количества пациентов, нуждающихся в многочисленных сложных хирургических процедурах. При исправлении крупных дефектов для достижения оптимальных результатов рекомендуется комбинированный подход, соединяющий пересадку тканей и протезирование с использованием имплантатов.
Лицевой протез с креплением на трех имплантатах – предпочтительный метод замещения отсутствующих твердых и мягких рото-лицевых тканей. Фиксация на экстраоральные имплантаты стимулирует более уверенное поведение пациента на людях. Многопрофильное лечение потребует объединения усилий нескольких специалистов. Если речь идет о дефекте глазной впадины, то необходимы усилия офтальмолога, черепно-лицевого хирурга, челюстно-лицевого ортопеда и протезиста-техника.
Дефекты средней части лица можно разделить на две большие категории: дефекты средней линии средней части лица, которые включают в себя нос и/или верхнюю губу и дефекты боковой части лица, к которой относятся щеки и глазная орбита.
Выбор между пластической операцией и протезом при серьезных травмах лица остается нелегким и зависит от площади и этиологии повреждения, как и от желания пациента. Разработка и применение экстраоральных имплантатов для исправления дефектов лица до некоторой степени изменило отношение пациентов к лицевым протезам. Имплантаты обеспечивают удобное надевание и надежное закрепление протеза, что улучшает восприятие протезов пациентами.
Нами будет проведен ретроспективный обзор пациентов, прошедших реконструкцию лицевого протеза с 2005 по 2010 год. Клинические отчеты шаг за шагом описывают использованные материалы и методы, включая процедуру внедрения имплантата.
Можно выделить три основных диагноза, требующих хирургического вмешательства: онкологический, травматологический и генетические и(ли) приобретенные заболевания. Целью хирургической и протезной реабилитации является замена отсутствующих твердых и мягких лицевых структур, восстановление физических недостатков, смягчение социальных проблем и улучшение качества жизни.
Протокол лечения
Лечение пациента с раком полости рта или после травмы – это совместная работа черепно-лицевых хирургов, онкологов, лучевых терапевтов и протезистов-техников. Обычно сразу после радикальной операции производится операция по пересадке свободных тканей для восстановления как мягких, так и костных тканей. Большому проценту пациентов после операции назначается от 4 до 6 недель лучевой терапии. Общая доза облучения ложа опухоли зависит от наличия или отсутствия раковых клеток на хирургическом крае опухоли. Доза облучения обычно не превышает 55 Гр, для случаев с чистым патологическим краем, и от 65 до 70 Гр, с узким патологическим краем. Широко применяются локализаторы излучения, и радиационные поля настраиваются таким образом, чтобы минимизировать возможность попадания больших слюнных желез в зону воздействия больших доз излучения; тем не менее, лучевая терапия с модулированной интенсивностью не применялась. Доза облучения кости часто может быть минимизирована в областях установки предполагаемых имплантатов.Предполагалось, что приблизительно через 6 недель после радикальной операции пациент будет проходить лучевую терапию на протяжении от 5 до 7 недель. Как только пациент восстановился после пластической хирургии и лучевой терапии, были изготовлены новые типовые протезы. Планировалось, что имплантаты будут установлены через 4-6 недель после пластической операции, в зависимости от необходимости постоперативной лучевой терапии. Все имплантаты были установлены по заживлению ран от остеотомии и восстановлению после лучевой терапии. Были установлены три имплантата. Имплантаты были установлены в имеющейся собственной костной ткани и/или в свободной васкуляризированной костной ткани восстановленной нижней челюсти. Во время операции перед установкой имплантатов были удалены лишние сегменты пластин для соединения костных отломков.
Варианты протезирования включают протезы с классическими способами фиксации, затем имплантаты с шаровидными атачментами, балочные конструкции и магниты.
Дальнейший прогноз имеет большое значение, но наличие высококачественного протеза даже на год или два может значительно улучшить качество жизни пациента. Преимущество установки имплантатов и лицевых протезов состоит в том, что безупречная устойчивость протеза гарантирует пациенту возвращение к общественной жизни.
Носовой протез
Клинический отчет
Произведено лечение 63-летней женщины с диагностированным рецидивным базальноклеточным раком носа. После ампутации носа была проведена внешняя лучевая терапия и химеотерапия. Онкологическое лечение было полностью завершено в 2007 году. Хирургическое восстановление и установка протеза начались спустя год после окончания лечения (Рис. 1, 2).По краю постоперационного дефекта были вставлены 3 экстраоральных имплантата. Операция проводилась под общим наркозом с носогорловой интубацией. Главным ложем имплантата для носового протеза был грушевидный конек в основании носа (2 имплантата – слева и справа). Другим ложем было надпереносье; мы обращали особое внимание на степень пневматизации лобной пазухи и количество вышележащей костной ткани. Операция длилась 65 минут и прошла без осложнений. Заживление раны прошло без воспалительного процесса. В качестве сопровождающего антибиотика использовался линкомицин (600 мг перорально). Через четыре дня после операции пациентка была выписана в хорошем состоянии. Через шесть месяцев после установки имплантата и окончания периода заживления началось протезирование. Была проведена контрольная томограмма. Были вставлены магнитные крепления. Протез был подготовлен следующим образом.
Использовалась одноэтапная технология протезирования, был выбран носовой протез с отдельно расположенными абатментами и магнитной фиксацией. Было исследовано, в какую сторону направлены выступающие части абатментов. Требовалось, чтобы фиксирующие элементы были ориентированы так, чтобы протез заходил за передний край кости верхней челюсти. Чтобы добиться этого и установить фиксирующие компоненты в удобную для манипуляции позицию, были выбраны консольные абатменты. Был заказан дополнительный набор магнитных абатментов для выбора подходящего консольного угла.
Оттиск дефекта зарегистрирован как частичный алгинатный оттиск. Была изготовлена гипсовая модель протезируемого элемента. Базисный воск использовался для моделирования краев основания из акриловой пластмассы. Восковая модель была подготовлена, оценена на пациенте и приведена к окончательному виду.
Отливается гипсовая форма. Воск вытапливается, а поверхность гипсовой модели и литейной формы покрывается разделительной смазкой и автополимеризующейся акриловой пластмассой. Акриловая пластмасса подвергается обработке давлением в полимеризаторе. Форма протеза, его окраска и текстура окончательно оформляются с помощью специальной пластмассы. Готовый протез шлифуется и полируется. К верхней части опоры прикрепляется магнит. С поверхности контакта между абатментом и креплением делается слепок с помощью однофазного силикона. Магниты соединяются с абатментами.
Рисунок 1.
Носовой протез: a) восковой слепок; b) полимеризация; c) окраска; d) установка магнитов.
Рисунок 2.
Носовой протез: a) КT после установки 3 имплантатов, b) магнитные атачменты; c) пациент после реабилитации.
Глазной протез
Отсутствие глаза может быть врожденными дефектом. Потеря глаза также может быть результатом травмы, опухоли, мигрирующей офтальмии, удалением причиняющего боль слепого глаза, или результатом необходимости гистологического подтверждения предполагаемого диагноза. Глазные болезни сравнительно редки, но учитывая анатомию окружающих структур, они представляют собой очень серьезные заболевания. Опухоли в области глаза составляют от 0,2 до 0,5 % от общего числа. Опухоли глаза и смежных органов проявляются в следующих симптомах: дистопия, нарушение подвижности глазного яблока, экзофтальм и диплопия. В зависимости от тяжести заболевания хирургическое вмешательство может придерживаться одного из следующих трех подходов: эвисцерация, энуклеация или экзентерация.Эвисцерация - это хирургическая операция, в процессе которой удаляется внутреннее содержимое глазного яблока, сохраняется склера, тенонова капсула, конъюнктива, внешние мышцы глазного яблока и зрительный нерв; роговая оболочка глаза может быть сохранена или иссечена.
Энуклеация – это хирургическая операция по удалению глазного яблока и части глазного нерва из глазницы.
Экзентерация глазницы – это полное удаление глазницы, часто сопровождающееся частичным или полным удалением век; производится, в первую очередь при злокачественных глазных опухолях.
В частности, диагностика производится окулистом; рекомендуется осмотр отоларингологом и зубным врачом. Методы лучевой диагностики являются неотъемлемой частью процедуры диагностирования. Они включают в себя рентгенографию черепа в прямой, семиаксиальной и боковой проекции. Помимо этого используется ультразвуковое исследование, компьютерная томография, а также весьма часто ядерно-магнитно-резонансное исследование. В соответствии с деталями диагноза можно точно установить степень повреждения глаза, окружающих структур глазницы и выбрать способ лечения. При лечении солидных опухолей в большинстве случаев применяется радикальная хирургическая операция, несмотря на риск функциональных дефектов и дефектов внешности.
Потеря глаза представляет собой увечье, которое может привести к серьезным физическим и эмоциональным проблемам. Замена потерянного глаза в возможно кратчайшие сроки необходима для физического и психологического восстановления пациента и способствует улучшению восприятия пациента другими людьми.
Восстановление изъянов лица с помощью протезирования улучшает возможности и повышает уровень самооценки пациентов. Однако при использовании лицевых протезов могут возникнуть трудности из-за подвижного ложа тканей, качества фиксации протезов и реакций при взаимодействии с клеящими веществами. Использование экстраоральных имплантатов в черепно-лицевой области уменьшает ограничения, связанные с использованием адгезивов, и является методом лечения с высокой долгосрочной успешностью.
Лицевой протез с креплением на трех имплантатах – наиболее предпочтительный метод замещения отсутствующих твердых и мягких рото-лицевых тканей. Форма протеза, цвет и фактура должны, насколько возможно, быть неотличимы от окружающих естественных тканей. Реабилитация может быть успешной, только когда пациенты имеют возможность появляться на публике, не привлекая нежелательного внимания. Важным предварительным условием успешного лечения пациентов с такими физическими недостатками является здоровая костная ткань по краям дефекта. Следующий клинический отчет прослеживает шаг за шагом процесс изготовления глазного протеза.
Клинический отчет
Пациент в возрасте 21 года был направлен в Клинику стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в Праге. В возрасте 2 лет он перенес операцию по удалению ретинобластомы на левом глазу. (После энуклеации была проведена внешняя лучевая терапия и шесть циклов химиотерапии (этопозид и цисплатин (cDDP). Онкологическое лечение было полностью закончено в 1983 г.В большинстве случаев ретинобластома обнаруживается в раннем детстве (80 %), частота заболеваемости – 1:18 000 новорожденных. Возраст проявления болезни, в основном, от 1 года до 2. Этиология неизвестна. Возможна генетическая предрасположенность, связанная с мутацией Rb 1.
У пациента не было других хронических заболеваний, он был в хорошем состоянии, не имел серьезных травм, в детстве не перенес никаких других заболеваний, кроме обычных детских болезней, не страдал аллергией. Пациент не пользовался протезом глазного яблока и очень тяготился своим увечьем. Было проведено обычное предоперационное обследование, а также рентгенография черепа в семиаксиальной проекции и магнитно-резонансное обследование. Согласно плану лечения были установлены 3 имплантата. После приживления имплантаты были снабжены шаровыми атачментами, и был изготовлен глазной протез с системой клипсовой фиксации патриц на матрицы. Операция проводилась под общим наркозом с носогорловой интубацией. В марте 2004 г. 2 имплантата были вживлены в верхний край и 1 имплантат – в нижний край левой глазницы. Операция длилась 65 минут и прошла без осложнений.
Заживление раны проходило без воспалительного процесса. В качестве сопровождающего антибиотика применялся Линкомицин (600 мг перорально). На четвертый день после операции пациент был выписан в хорошем состоянии. Через шесть месяцев после установки имплантата и периода восстановления началось изготовление протеза. Было проведено контрольное семиаксиальное рентгеновское и магнитно-резонансное исследование. Три шаровых атачмента были укреплены на имплантатах. Затем был сделан оттиск анофтальмической глазной орбиты с помощью стандартной оттискной ложки, специально предназначенной для оттисков области орбиты (материал ложки акриловая пластмасса). Была изготовлена рабочая модель, а также подготовлена сборная пластина с 3 клипсами-патрицами.
Рисунок 3.
Глазной протез: a) КT перед началом лечения; b) глазница; c) установка имплантатов.
Рисунок 4.
Глазной протез: a) установка имплантатов, b) снятие оттиска; c) шаровые атачменты и глазной протез; d) протез; e) пациент после реабилитации.
Восковая модель была подготовлена, оценена на пациенте и приведена к окончательному виду. Форма модели соответствовала контурам глазницы и конфигурации век. После индивидуализации процесс изготовления глазного протеза с глазным яблоком был завершен. Форма протеза, цвет и фактура должны, насколько возможно, быть неотличимы от окружающих естественных тканей. Готовый протез был отшлифован и отполирован и вставлен в глазную орбиту. Очки помогают добиться симметричного расположения относительно второго глаза и лица в целом (рис. 3, 4).
Протез ушной раковины
Показания к аутопластической реконструкции ушной раковины в сравнении с протезом с фиксацией на экстраоральный имплантат были описаны в работе «Пластическая и восстановительная хирургия» в 1994 году. Выбор между двумя существующими методами, аутопластикой и протезом, зависит больше от подготовки хирурга и традиции, чем от анализа показаний к той или иной процедуре в конкретной клинической ситуации. Например, большинству детей, страдающих микротией, в США проводят пластическую операцию. В Швеции же, напротив, тот же дефект исправляется с помощью протеза. Пациенты с посттравматическими дефектами ушной раковины или после радикальных операций, как правило, – взрослые. Существуют некоторые отличия между физическими недостатками у взрослых и соответствующими дефектами у детей. Во-первых, потеря кожи и шрамы послы травмы или предыдущих хирургических операций могут затруднить стандартную пластическую реконструкцию. Во-вторых, козелок ушной раковины у послеоперационных пациентов и пациентов с травмой часто сохраняется, что значительно улучшает впечатление от протеза. Наличие козелка позволяет спрятать передний край протеза, большое преимущество с точки зрения внешнего вида.Давно было замечено, что зона ушной раковины – наиболее надежное место для имплантата. Все потенциальные пациенты проходят предоперационное томографическое сканирование с установленными радиографическими стентовыми маркерами. Данная процедура позволяет оценить предполагаемое место имплатирования для того, чтобы иметь возможность максимально увеличить длину имплантата. В особо сложных случаях сосцевидные ячейки височной кости затрудняют выбор места для имплантирования, и иногда выбор приходится делать заново. Данных о том что, раскрытие сосцевидных ячеек во время установки имплантата оказывает негативное воздействие, не имеется. Если кость достаточна для обеспечения надежной фиксации, имплантат оставляют на прежнем месте, в противном случае, необходимо искать другую зону. Утолщение кости по краю - особенность, благоприятная для установки имплантата. Использование трех имплантатов в ушной зоне уменьшает необходимость в навесном монтаже и создает эффект треножника с механическим упрочнением. Все имплантаты соединяются с помощью тканевой балочной конструкции, а фиксация достигается с помощью клипс.
Клинический отчет
Пациент, мужчина, 45 лет, лишился левого уха во время автокатастрофы и был направлен на протезирование (рис. 5, 6).
Пациенту было установлено три имплантата в ходе двухэтапной хирургической процедуры. Титановые имплантаты были вставлены в височную кость с помощью щадящего хирургического метода, и после приживления имплантатов стало возможным углубиться в кожу для создания бесконтактного канала. Во время первого этапа процедуры имплантаты были вставлены в костную ткань в области черепно-лицевого дефекта. Предварительно было проведено измерение толщины кости в области сосцевидного отростка (минимум 6 мм) с помощью фронтальной, аксиальной и трехмерной модели, сделанной на основании компютерно-томографического сканирования. Имплантация проводилась под общим наркозом. Был сделан продольный надрез 4 мм за внешним слуховым проходом, и была обнажена височная кость. Предполагаемое время для остеоинтеграции имплантатов, вставленных в височную кость – 6 месяцев.
Второй этап заключался в истончении подкожной ткани, раскрытии имплантата и присоединении абатментов к имплантатам. Эта процедура включала в себя удаление части подкожной ткани с целью минимизировать подвижность кожи около имплантата. Заживляющие колпачки были надеты на абатменты и обернуты марлей, пропитанной мазью для улучшения контакта между кожей и костью и для предотвращения гематомы и опухлости. План постоперативного лечения включал в себя инструкции по уходу за оперированным местом. Швы были удалены через 10 дней, и в этот период пациент не жаловался ни на боль, ни на осложнения. Через четыре недели после окончания второго этапа протез был изготовлен и прикреплен к имплантатам.
Изготовление протеза с фиксацией на имплантате началось спустя три недели после присоединения абатментов, проведенного в соответствии с обычными клиническими и лабораторными процедурами. Фиксация осуществлялась с помощью балочной конструкции с зажимом.
Протез ушной раковины был изготовлен в соответствии с формой и размером здорового уха пациента. Была изготовлена гипсовая модель и изображение правого уха, был сделан слепок балочной конструкции и протеза ушной раковины. Восковая модель была подготовлена, оценена на пациенте и приведена к окончательному виду. Форма модели соответствовала контурам и конфигурации уха. После индивидуального подбора был изготовлен ушной протез из силикона и акриловой пластмассы. Готовый протез был отшлифован и отполирован. Волосы помогают добиться симметричного расположения протеза относительно лица в целом.
Рисунок 5.
Протез ушной раковины: a) здоровое ухо; b) гипсовая модель; c) расчет симметричного расположение ушей, d) полиэфирный оттиск; e) балочная конструкция с консолями, f) балочная конструкция; g) подготовка балочной конструкции.
Рисунок 6.
Протез ушной раковины: a) позиция будущего уха; b) изготовление протеза; c) окрашивание; d) балочная конструкция с зажимами; e) зажимы; f) протез ушной раковины; g) пациент после реабилитации.
Выводы
Экстраоральные имплантаты представляют собой эффективную альтернативу для лечения пациентов, нуждающихся в лицевых протезах. Имплантаты могут помочь преодолеть многие трудности, возникающие при фиксации больших лицевых протезов. Наши данные указывают на прогнозируемый высокий процент приживаемости имплантатов в зоне ушной раковины; грушевидной/носовой области и в орбитальной области.Можно отметить следующие преимущества установки магнитных имплантатов и лицевых протезов. Оптимальная стабильность протеза гарантирует пациенту возвращение к общественной жизни. Три магнитных атачмента используются в конструкции, размещаемой в челюсти, надпереносье и т.д. Экстраоральные имплантаты предоставляют более широкую поверхность для остеоинтеграции. Магнитные атачменты, обеспечивают лучшую стабильность поверхности, чем шаровидные атачменты, и в то же время не мешают пациенту и не затрудняют обращение с протезом. Для протезов ушной раковины гораздо более удобна балочная конструкция из-за нагрузки со стороны окружающей мускулатуры. Лицевые протезы с использованием трех имплантатов наиболее предпочтительный метод замещения отсутствующих твердых и мягких ротолицевых тканей. Форма протеза, цвет и фактура должны, насколько возможно, быть неотличимы от окружающих естественных тканей. Реабилитация может быть успешной, только когда пациенты имеют возможность появляться на публике, не привлекая нежелательного внимания. Использование протезов с фиксацией на имплантатах придает пациенту уверенности в общественной жизни.
Татьяна Досталова (Карлов университет, 1 и 2 Медицинский факультет, Прага, Республика Чехия), Иржи Козак, Милан Губацек, Иржи Голаковски, Павел Кржиж, Якуб Стрнад и Михаэла Сейдлова